Die optische Drittzahlung beschränkt sich nicht darauf, seine Krankenversicherungskarte am Schalter vorzulegen. Hinter dem Versprechen der “null Vorauszahlung” verbirgt sich ein technischer Ablauf, bei dem Verwaltungsplattformen, Gesundheitsnetzwerke und Vereinbarungen zwischen Optiker und Zusatzversicherung aufeinander abgestimmt werden müssen. Wenn ein Glied fehlt, zahlt der Versicherte und wartet auf die Erstattung.
Drittzahlungsplattformen und Gesundheitsnetzwerke: die Infrastruktur, die alles bestimmt
Die Aktivierung der ergänzenden Drittzahlung beim Optiker beruht auf einer Interkonnektivität zwischen technischen Verwaltungsplattformen (Almerys, SP Santé, Viamedis, Carte Blanche) und optischen Gesundheitsnetzwerken (Santéclair, Kalixia, Sévéane). Ohne eine aktive Vereinbarung zwischen dem Optiker und der Plattform, die mit Ihrem Vertrag verbunden ist, kann die ergänzende Drittzahlung einfach nicht aktiviert werden, selbst wenn Ihre Garantie dies schwarz auf weiß vorsieht.
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Wir beobachten regelmäßig Versicherte, die überzeugt sind, dass sie vollständig durch die Drittzahlung abgedeckt sind, die jedoch beim Bezahlen feststellen, dass ihr Optiker nicht im richtigen Netzwerk gelistet ist. Der vertragliche Schutz und der operative Schutz sind zwei unterschiedliche Realitäten.
Um alles über die optische Drittzahlung beim Optiker zu erfahren, muss man zunächst die von Ihrer Zusatzversicherung verwendete Plattform identifizieren und dann überprüfen, ob der gewählte Optiker dort tatsächlich vertraglich gebunden ist. Diese Überprüfung erfolgt in der Regel über den Mitgliedsbereich der Krankenversicherung, der ein Verzeichnis von Partnerfachleuten anbietet.
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Obligatorische Drittzahlung für das 100 % Gesundheitsoptik-Paket: tatsächlicher Umfang
Seit der LFSS 2021 ist die vollständige Drittzahlung für die Produkte des 100 % Gesundheitsoptik-Pakets obligatorisch. Konkret betrifft dies die Brillenfassungen der Klasse A (gesetzlich begrenzt), die mit Gläsern verbunden sind, die den Anforderungen des Systems entsprechen. Der Versicherte muss nichts im Voraus zahlen, weder den Teil der Sozialversicherung noch den Teil der Zusatzversicherung, vorausgesetzt, sein Vertrag ist “verantwortlich”.
Diese Verpflichtung ändert die Situation sowohl für unabhängige Optiker als auch für Ketten. Bei dem 100 % Gesundheitsoptik-Paket ist es nicht mehr möglich, die Drittzahlung abzulehnen.
Grenzen des Systems bei der freien Wahl
Wenn der Versicherte jedoch das 100 % Gesundheitsoptik-Paket verlässt (Brillenfassung der Klasse B, hochwertige Gleitsichtgläser), entfällt die Verpflichtung zur vollständigen Drittzahlung. Der Optiker kann die Drittzahlung nur für den Teil der Sozialversicherung anbieten oder sie für den Teil der Zusatzversicherung ganz ablehnen. Es ergeben sich dann drei Szenarien:
- Vollständige Drittzahlung (Teil Sozialversicherung + Teil Zusatzversicherung): Der Versicherte zahlt nur den möglichen Restbetrag, der nicht durch seinen Vertrag abgedeckt ist.
- Teilweise Drittzahlung (nur Teil Sozialversicherung): Der Versicherte zahlt den Teil der Zusatzversicherung im Voraus und lässt sich anschließend von seiner Krankenversicherung erstatten.
- Keine Drittzahlung: Der Versicherte zahlt den gesamten Betrag und sendet seine Rechnung zuerst an die Sozialversicherung und dann an seine Zusatzversicherung.
Welches Szenario zur Anwendung kommt, hängt direkt von der vertraglichen Bindung des Optikers an die Plattform Ihrer Zusatzversicherung ab.
Überprüfung der Ansprüche auf optische Drittzahlung vor dem Termin
Wir empfehlen, niemals davon auszugehen, dass die Drittzahlung funktionieren wird. Vor dem Besuch beim Optiker sind drei Überprüfungen erforderlich.
Zunächst überprüfen, ob die Vitale-Karte aktuell ist. Eine Karte, die seit einer Änderung der Situation (Umzug, Wechsel des Systems, neuer Arbeitgeber) nicht aktualisiert wurde, kann die elektronische Übertragung des Teils der Sozialversicherung blockieren. Die Aktualisierungsstationen in der Apotheke lösen das Problem in wenigen Sekunden.
Als Nächstes muss die Verwaltungsplattform genau identifiziert werden. Die Übertragungsnummer oder das Logo auf der Bescheinigung über die Zusatzrechte (oft als “Drittzahlungskarte” bezeichnet) gibt die Plattform an: Almerys, Viamedis, SP Santé oder eine andere. Diese Zuordnung bestimmt, bei welchen Optikern die ergänzende Drittzahlung möglich ist.
Schließlich sollte beim Optiker telefonisch oder online bestätigt werden, dass er tatsächlich mit dieser Plattform vertraglich verbunden ist. Ein Optiker, der nicht mit Ihrem Netzwerk vertraglich verbunden ist, kann die ergänzende Drittzahlung nicht aktivieren, unabhängig von der Qualität Ihres Schutzes.
Rezept und Gültigkeitsdauer: Auswirkungen auf die optische Drittzahlung
Das Rezept bleibt das auslösende Dokument für die Erstattung und damit auch für die Drittzahlung. Seine Gültigkeitsdauer hängt vom Alter des Patienten ab und bestimmt die Möglichkeit, ein Gerät mit Kostenübernahme zu erneuern.
Ein oft übersehener Punkt: ein abgelaufenes Rezept verhindert jede elektronische Übertragung. Der Optiker kann die Plattform für die Drittzahlung nicht abfragen und keine Kostenübernahme genehmigen, wenn das Dokument nicht mehr gültig ist. Der Versicherte muss dann die gesamten Kosten im Voraus zahlen oder muss möglicherweise erneut zum Augenarzt gehen, bevor er seine Brille bestellen kann.
Fall der Empfänger der CSS
Die Inhaber der Complémentaire Santé Solidaire haben ein Recht auf vollständige Drittzahlung, ohne Bedingungen bezüglich des Netzwerks oder der vertraglichen Bindung. Der Optiker ist verpflichtet, die Drittzahlung bei Vorlage der CSS-Bescheinigung anzuwenden. Dieser Mechanismus ist unabhängig von kommerziellen Plattformen und läuft direkt über die Krankenversicherung.
- Die CSS-Bescheinigung (papier oder digital) zusammen mit der Vitale-Karte vorlegen
- Das Gültigkeitsdatum der Bescheinigung überprüfen, die jährlich erneuert werden kann
- Das 100 % Gesundheitsoptik-Paket bevorzugen, um einen strikt null Betrag zu zahlen
Die optische Drittzahlung funktioniert, wenn jede technische Komponente aufeinander abgestimmt ist: gültiges Rezept, aktuelle Vitale-Karte, identifizierte Verwaltungsplattform, Optiker, der im richtigen Netzwerk vertraglich gebunden ist. Die Vorauszahlung ist niemals eine Notwendigkeit, aber ihre Abwesenheit kann nicht einfach beschlossen werden: Sie muss vorbereitet werden, bevor man die Tür des Optikers betritt.